デンタル・コンシェルジュ受付フォーム

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歯科医院総合支援サービス 「 デンタル・コンシェルジュ」の申込み受付フォームです。
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「デンタル・コンシェルジュ」

費用 初期費用:100,000円(税別)
月額費用:  18,000円(税別)

月額費用内で、ユニット6台分を管理できます。7台目以降は、1台追加ごとに月額1,200円が加算されます。

オプション契約について

お申込み頂いた方は後日USENよりご連絡させていただきます。
初回出張サポート  別途お見積り
遠方地の場合は交通費等、別途必要となる場合がございます。
  
レセコン連携機能  50,000円(税別)
メーカー名入力欄
SMS(ショートメッセージサービス)送信機能  2,000円/月(税別)
月額利用料の他に、1通当たり15円の通信料金が発生します。
  

キャンペーンコード

キャンペーンコード(半角英数)
キャンペーンコードをお持ちの方はご入力ください。

ご契約者様情報

(必須)は必須項目になります。
医院名(必須)
例:医療法人有線歯科クリニック
医院名フリガナ
例:イリョウホウジンユウセンシカクリニック
役職名(必須)
例:理事長、院長、事務長
お名前(必須) 例:有線    例:太郎
フリガナ(必須) 例:ユウセン 例:タロウ
郵便番号(必須) - 例:141-0021
郵便番号がわからない方はこちら(日本郵便Webサイトへ移動します)
都道府県(必須)
例:東京都
市区町村番地(必須)
例:品川区上大崎3丁目1-1
建物名
例:青山セントシオンビル
ご連絡先電話番号(必須) 例:0312345678(携帯例:09012345678)
メールアドレス(必須)
例:name@usen.com
メールアドレス確認(再入力)(必須)
例:name@usen.com
請求のご連絡先(必須)
お支払い方法(必須)
クレジットカード以外を希望の場合は後日USENからご連絡させていただきます。

請求のご連絡先

請求の送付先が異なる方は下記の情報を入力してください。
ご請求先名(必須)
例:医療法人有線歯科クリニック
役職名(必須)
例:理事長
お名前(必須)
例:有線太郎
郵便番号(必須) - 例:141-0021
郵便番号がわからない方はこちら(日本郵便Webサイトへ移動します)
都道府県(必須)
例:東京都
市区町村番地(必須)
例:品川区上大崎3丁目1-1
建物名
例:青山セントシオンビル
ご連絡先電話番号(必須) 例:0312345678(携帯例:09012345678)
メールアドレス(必須)
例:name@usen.com
メールアドレス確認(再入力)(必須)
例:name@usen.com

クレジットカード

カード会社(必須)  
カード番号(必須)   "-"をつけずに半角数字のみで入力してください。
例:1234567890123456
有効期限(必須)  
セキュリティコード(必須)   例)123 (クレジットカードの裏面に記載されている番号)

WEB掲載情報登録

診療科目(必須)            
診療内容(必須)
(複数選択可)


医院情報

入力欄には駐車台数の他、医院指定の駐車施設等がございましたらご入力ください。
画像(必須)

受付時間

曜日ごとに受付時間を左の 1)から入力して下さい。休憩時間が発生する場合は休憩時間を除き、2)  3)と入力をお願いします。
入力例
 1) 09:00~13:00
 1) 
 2) 14:00~17:00
 2) 
 3) 18:00~21:00
 3) 
 1)   2)   3) 
 1)   2)   3) 
 1)   2)   3) 
 1)   2)   3) 
 1)   2)   3) 
 1)   2)   3) 
祝日  1)   2)   3) 
休診日
(50文字まで)

例:土日祝日。水曜日定休。第3木曜日は午後休診となります。
備考
(200文字まで)

例:お盆時期8月11日から8月18日まで休診となります。
勤務情報(必須) ドクター人数:衛生士人数:助手人数:受付(専任)人数:チェア(診療台)数:

【利用目的について】
今回ご記入いただきました内容は、以下に定める利用目的に必要な範囲で利用し、当社が責任をもって厳格に管理いたします。
・お申込みいただいたサービスに関する契約締結のため。

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お申し込みになる前に「デンタル・コンシェルジュ 利用規約」をお読みください。
「デンタル・コンシェルジュ 利用規約」

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