USEN Home お申し込みフォーム

USEN Home(music AirBee!、SOUND PLANET-i HOME MIX)をお申し込み希望の方は、以下項目を入力してください。
お申し込み後に、担当から連絡いたします。その際に特典内容を確認させていただきます。
USEN Homeの設置はお客様のご都合に合わせて調整いたします。ご不明な点がございましたらお気軽にご相談ください。

下記項目の情報をご入力ください

氏名
例:有線
例:太郎
フリガナ
例:ユウセン
例:タロウ
性別
年齢
郵便番号
- 例:123-4567
都道府県
市区
例:品川区
町名
例:上大崎
番地・マンション名・部屋番号等
例:3-1-1
連絡先電話番号
- - 例:03-1234-5678
連絡可能時間帯

この時間帯にお申し込み内容確認の電話が入ります。

時 
メールアドレス
例:name@usen.com
お支払い方法
フレッツ光利用状況

クレジットカード

※クレジットカードをご選択の場合は、申込者名義のカード情報をご入力ください。

クレジットカード会社
クレジットカード番号
"-"をつけずに半角数字のみで入力してください。 例)1234567890123456
クレジットカード有効期限
セキュリティコード
例)123 (クレジットカードの裏面に記載されている番号)

以下内容に同意の上、お申し込みください。
[利用目的について]
今回ご記入いただきました内容は、以下に定める利用目的に必要な範囲で利用し、当社が責任をもって厳格に管理いたします。
・お申し込みいただいたサービスに関する契約締結のため。
[個人情報の取扱いについて]
[家庭向け有料音楽放送サービス説明事項]

上記内容について

上記内容でよろしければ「確認する」ボタンをクリックしてください。

ページの先頭へ戻る